第五章：糖尿病自然治疗与辅助措施（10）

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第五章：糖尿病自然治疗与辅助措施（10）

7.葡萄糖苷酶抑制剂的种类

淀粉是由许多葡萄糖连接在一起组成的。所以淀粉又叫“多糖”。“多糖”不能被消化道直接吸收，需要在消化道分解为单个的葡萄糖才能被吸收入血。在肠道内能把“多糖”变为单糖的特殊的物质，就是α—葡萄糖苷酶，II型糖尿病餐后血糖升高的原因，就是进食后，大量的淀粉在α—葡萄糖苷酶的作用下，消化为葡萄糖吸收入血，可体内的胰岛素又不能迅速增加而引起的。α—葡萄糖苷酶抑制剂，就是抑制α—葡萄糖苷酶的这种作用，延缓了肠道内淀粉变为单糖的过程，从而避免了餐后高血糖的发生。

（1）阿卡波糖（拜糖平）：由德国拜耳公司生产。本药竞争抑制小肠粘膜刷状缘的α—糖苷酶（如葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶等），抑制了淀粉、蔗糖、麦芽糖的分解，使葡萄糖的吸收减慢，使餐后血糖曲线较为平稳，从而降低餐后高血糖。但阿卡波糖不抑制蛋白质和脂肪的吸收，不会造成营养物质的吸收障碍。本药可降低餐后糖依赖性胰岛素释放肽（抑胃肽）和其他胃肠激素的升高，具缓解餐后高胰岛素血症的作用。还可减少脂肪组织的重量和体积，降低三酸甘油（甘油三酯）水平，有利于防止动脉粥样硬化。

临床上可作为II型糖尿病的首选药物，也可与磺脲类或双胍类合用，还可与胰岛素联合使用。其降糖作用较为理想，尤其是降低餐后高血糖。空腹血糖≤11.1毫摩尔/升的II型糖尿病患者，可在饮食控制和运动治疗的同时单用阿卡波糖。对于空腹或餐后血糖明显升高者，可与磺脲类或双胍类合用。I型糖尿病患者，阿卡波糖联合胰岛素治疗，可减少胰岛素用量和稳定血糖，并可缓解高胰岛素血症。阿卡波糖（拜糖平）的使用应从小剂量开始，开始剂量25—50毫克，每日3次，于开始进餐时或与头几口饭同时嚼碎吞下。若无胃肠道反应，可逐渐增加用量，一般每日150毫克可取得较满意效果，最大剂量300毫克/日。

在应用拜糖平治疗期间，由于增加了碳水化合物在结肠中的发酵，使蔗糖及含有蔗糖的食物容易引起腹部不适，甚至腹泻。拜糖平具有抗高血糖的作用，但它本身不引起低血糖。拜糖平与磺脲类药物或二甲双胍或胰岛素合用时，血糖浓度降到低血糖范围，则应适当减少磺脲类药物、二甲双胍或胰岛素的剂量。如果发生急性低血糖，应考虑到拜糖平抑制蔗糖的分解，因此，蔗糖不适于迅速缓解低血糖症状，而应该使用葡萄糖。拜糖平应避免与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，因为它们可能会降低阿卡波糖的作用。

服药后时常出现胀气、肠鸣响，偶尔有腹泻和腹痛，如不遵照医生规定的糖尿病饮食进餐，肠道副作用可能会更加严重。即使遵守饮食规定，仍有严重不适时，必须请医生诊断并且暂时或长期减少剂量。有以下情况者应禁用拜糖平：对阿卡波糖过敏；18岁以下的青少年患者；有明显消化、吸收障碍的慢性肠功能紊乱；由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重病气、肠梗阻等；妊娠及哺乳期。

（2）米格列醇：德国Bayer公司开发研制的阿卡波糖更新的制剂。其药理机制与阿卡波糖相似，不同的是米格列醇在小肠中几乎完全吸收。米格列醇能有效降低I型糖尿病和II糖尿病患者的血糖。治疗剂量为50—100毫克，每日3次，餐中服。该药与阿卡波糖的吸收和排泄有所不同，但总的临床效果和副作用是类似的。较大剂量会产生吸收不良、腹胀和腹泻等。

此类药物，目前仍在不断改进中，更新的制剂的副作用已很少。

（3）伏格列波糖（倍欣）：天津武田药品有限公司生产，是一种选择性双糖水解酶抑制剂，其作用机理与拜糖平相似，可适当延缓糖的消化和吸收，有效改善糖尿病患者的餐后高血糖，适用于接受饮食疗法、运动疗法而没有得到明显效果的患者，或者患者除饮食疗法、运动疗法外还用口服降血糖药物或胰岛素制剂而没有得到明显效果者。每片含伏格列波糖0.2毫克，成人每次1片，每日3次，于饭前口服，可与其他降糖药物合并使用。

对以下情况的患者禁忌使用：严重酮症的患者，糖尿病昏迷或昏迷前的患者；严重感染的患者，手术前后的患者或严重创伤的患者；对本品成分有过敏史的患者。

（4）瑞格列奈（诺和龙）：丹麦诺和诺德公司生产，是甲基甲胺苯甲酸家族的第一个新型口服抗糖尿病药物，能有效地促进胰岛素分泌，在胰岛β细胞膜ATP—敏感钾通道上的结合位点与磺脲类药物完全不同。口服后可被迅速吸收，对胰岛素分泌的促进作用较快，但持续时间较短，具有“快进快出”的特点，可在II型糖尿病患者中模拟生理性胰岛素分泌，以此有效地控制餐后高血糖。诺和龙主要在肝脏中代谢，绝大部分由粪便排出。此外，诺和龙有较高的蛋白结合率，因而不会在组织中蓄积，有较好的安全性。每日上、午、晚三餐前服用0.25—4.0毫克诺和龙。灵活的“进餐服药，不进餐不服药”模式可以减少低血糖事件的发生，但治疗早期，宜对患者血糖进行较为密切的监测。新型的胰岛素分泌促进剂诺和龙的作用特点及安全性，在治疗饮食治疗失效的II型糖尿病患者中可作为一线抗糖尿病药物单独应用，有可能为II型糖尿病的强化治疗提供一种新的手段。

对下列症状者严禁使用：对瑞格列奈或诺和龙中的任何赋型剂过敏；I型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒；妊娠或哺乳期；12岁以下的儿童；严重肾功能或肝功能不全的患者；与CYP3A4抑制剂或诱导剂合并治疗时。

8.其他降糖药的种类

（1）胰岛素增敏剂：研究发现，噻唑烷二酮衍生物能增加胰岛素刺激的糖原合成和糖酵解，增加脂肪细胞中葡萄糖氧化和脂肪合成等作用，但不改变胰岛素受体数目和亲合力。这些药物可增加外周组织对胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗者的血糖。此类药物已在日本、欧美开始临床应用，目前国内临床上应用的是曲格列酮，该药的排泄半衰期为16—34小时，每日服药1次，以200毫克开始，逐渐加量，最多不宜超过600毫克/日，与食物同服可加强其吸收，使其治疗效果更好。此药在降低空腹和餐后血糖的同时也降低血浆胰岛素、甘油三酯和非酯化脂肪酸水平，它不刺激胰岛素分泌，对胰岛β细胞有保护作用。另外，它通过肝脏代谢，从胆汁排泄，因此在肾功能不全时亦能服用。

这类药物的作用机制是提高外周组织对胰岛素的敏感性，增加肝糖原合成酶活性，减少肝内糖异生，与过氧化物酶体增殖物激活受体结合，调节糖脂代谢。临床上对于II型糖尿病伴高胰岛素血症或胰岛素抵抗明显的患者尤为适用，可单用或与磺脲类、胰岛素合用。但请注意一点，曲格列酮主要是提高胰岛素的敏感性，其降血糖作用有赖于胰岛素循环水平，当与磺脲类、胰岛素合用时，它们作用将加强，可能会引起低血糖。副作用是部分患者会出现肝损害，可致转氨酶升高，发生率为0.5—1.9%，严重时可发生肝坏死。因此，肝功能不全者禁用；使用本药的同时要监测肝功能。

（2）胰升糖素拮抗剂：胰升糖素由胰岛A细胞分泌，在糖尿病的病理生理中起重要作用，胰升糖素通过刺激糖原分解和糖异生，使血糖升高。胰升糖素拮抗剂能与胰升糖素受体结合，抑制胰升糖素的作用，从而降低血糖。但此类药物尚未在临床上应用。

（3）糖原异生抑制剂：糖原异生过多是糖尿病合并高血糖的重要原因之一，糖尿病患者脂肪分解和长链脂肪酸氧化增强，造成葡萄糖氧化作用减弱，糖异生增强，使血糖升高。

长链脂肪酸转移酶抑制剂能使长链脂肪酸氧化减弱，乙酰辅酶A生成减少，酮体生成减少，导致丙酮酸羧化酶活性降低，糖异生减弱，葡萄糖氧化作用增强，从而降低血糖。脂肪酸需活化成脂肪酸辅酶A，并穿过线粒体内膜转移入基质内进行氧化。乙酸肉毒碱转换酶抑制剂可抑制脂肪酸辅酶A转入基质，从而抑制糖异生，降低血糖。丙酮酸氧化酶是糖异生酶，可抑制糖异生，使血糖降低。

胰岛素治疗

1.胰岛素的使用原则和适应证

在使用胰岛素时，应根据患者的血糖水平、活动量及进食量来调整胰岛素的剂量，患者自己检验血糖并做好记录将有助于医生观察病情和调整胰岛素用量；开始使用胰岛素时，宜使用短效胰岛素；初始剂量应从小剂量开始，建议使用每日0.3—0.6单位/千克体重作为参考剂量，胰岛素通常采用多处轮换皮下注射。

一般认为，胰岛素治疗适应于下列患者：口服降糖药治疗无效者；口服磺脲类药物继发性失效者；并发结核病、肿瘤等消耗性疾病的糖尿病患者，伴有增殖性视网膜病变、神经病变、肾病、下肢坏疽、肝硬化、肝炎、重度脂肪肝等严重慢性并发症或重要器官病变者；在应激状态下的II型糖尿病患者；妊娠糖尿病者或糖尿病妊娠者；迟发性I型糖尿病患者；患胰源性、垂体生长激素瘤性；库欣性、胰高糖素瘤性等各种继发性糖尿病患者。

在选择胰岛素时，首先要根据自己的经济基础决定是选用人胰岛素，还是动物胰岛素。然后，医生还要根据患者病情选择短效胰岛素、中效胰岛素还是长效胰岛素。

尽管胰岛素有多种类型，但因为胰岛素是蛋白质，口服后会被肠道消化，所以目前都是通过皮下或静脉注射使用，但随着研究的深入，不被肠道消化的口服胰岛素不久就会应用到临床。

2.胰岛素的种类与剂型

按照胰岛素的制作方法分类，可分为动物胰岛素和人胰岛素两大类。动物胰岛素是通过特殊工艺从猪或牛的胰腺中提取并经特殊加工的猪或牛胰岛素，所以又分为猪胰岛素和牛胰岛素。它们的分子结构与人自身产生的胰岛素有细微的差异。人胰岛素与人体自身产生的胰岛素的结构完全相同，而且，纯度也远远高于动物胰岛素。无论从效果还是副作用方面比较，人胰岛素都比动物胰岛素优越。但由于动物胰岛素的价格较人胰岛素要低廉很多，所以，动物胰岛素应用较广泛。

按动物胰岛素提取的纯度区分：单组分胰岛素最纯，其次为单峰纯胰岛素，普通胰岛素的纯度最低。

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